Příloha k Žádosti o poskytnutí dotace prostřednictvím veřejnoprávní smlouvy dle Programu  „Výměna zdrojů tepla na pevná paliva v rodinných domech ve Středočeském kraji 2017 - 2019“
 
Písemný souhlas spoluvlastníka většinového podílu k bytové jednotce a rovněž k rodinnému domu  k nákupu, instalaci a provozování nového zdroje tepla v rodinném domě/bytové jednotce, a to v případě více spoluvlastníků bytové jednotky	

Konečný uživatel – jméno a příjmení	
	
Místo realizace dílčího projektu	
Ulice	Číslo popisné	Číslo orientační	
 	 	 	
Obec	Část obce	Číslo parcely zastavěné nemovitosti	
 	 	 	
Katastrální území	 

Já, ……………………………………………………………………………….., datum narození ………………………………..………,
bytem …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….,
tímto uděluji písemný souhlas k nákupu, instalaci a provozování nového zdroje tepla v rodinném domě/bytové jednotce.

V ………………………………………………………….dne………………………………...	
Podpis spoluvlastníka	……………………………………….