Příloha k Žádosti o poskytnutí dotace prostřednictvím veřejnoprávní smlouvy dle Programu  „Výměna zdrojů tepla na pevná paliva v rodinných domech ve Středočeském kraji 2017 - 2019“
 
Písemný souhlas spoluvlastníka většinového podílu rodinného domu k nákupu, instalaci a provozování nového zdroje tepla v rodinném domě	

Konečný uživatel – jméno a příjmení	
	
Místo realizace dílčího projektu	
Ulice	Číslo popisné	Číslo orientační	
 	 	 	
Obec	Část obce	Číslo parcely zastavěné nemovitosti	
 	 	 	
Katastrální území	 

Já, ……………………………………………………………………………….., datum narození ………………………………..………,
bytem …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….,
tímto uděluji písemný souhlas k nákupu, instalaci a provozování nového zdroje tepla v rodinném domě.

V ………………………………………………………….dne………………………………...	
Podpis spoluvlastníka	……………………………………….